Schademeldingsformulier aansprakelijkheid 1 Huidige: Begin 2 Voorbeeldweergave 3 Voltooid Verplicht Aanduiding van verplicht veld Persoonsgegevens Verplicht Voorletter(s) Verplicht Tussenvoegsel(s) Verplicht Achternaam Verplicht Straatnaam Verplicht Huisnummer Verplicht Huisletter Verplicht Huisnummertoevoeging Verplicht Postcode Verplicht Woonplaats Verplicht Telefoonnummer Verplicht E-mailadres Verplicht IBAN Verplicht Vult u dit formulier in namens een bedrijf of instelling? Verplicht Ja Verplicht Nee Verplicht Naam organisatie Verplicht KvK nummer Verplicht Adres Verplicht Postcode Verplicht Plaats Verplicht Is de schade of de oorzaak van de schade al eerder gemeld bij de Gemeente Goes? Verplicht Nee Verplicht Ja Verplicht op.... bij... Verplicht Gebeurtenis Verplicht Wanneer is de schade ontstaan (schadedatum en tijdstip)? Verplicht Waar vond de gebeurtenis plaats (straat/terrein etc.)? Verplicht Foto's van de locatie Verplicht Maximaal 10 bestanden.100 MB limiet.Toegestane types: jpg, jpeg, png, rtf, odt, pdf, doc, docx. Uitvoerige omschrijving van de oorzaak en de toedracht van de gebeurtenis: Verplicht Benoem de schadeposten en geef de werkelijke schadebedragen (of een schatting) in euro’s: Schade Verplicht Heeft u verwondingen opgelopen? Verplicht Nee Verplicht Ja Verplicht Welke verwondingen? Verplicht Heeft u materiële schade? Verplicht Nee Verplicht Ja Verplicht Welke schade? Verplicht (bijvoorbeeld beschadiging van auto, fiets of kleding, kosten voor het ziekenhuis, reiskosten) Totale schade in euro’s: Verplicht Hoe komt u tot dit bedrag? Verplicht Bewijsvoering Verplicht Bewijsstukken Verplicht Maximaal 10 bestanden.100 MB limiet.Toegestane types: jpg, jpeg, png, rtf, odt, pdf, doc, docx, xls, xlsx, csv. Bijvoorbeeld: brieven, nota’s, politierapport, expertise-rapport, foto’s, getuigenverklaring, situatieschets. Overzicht van meegestuurde bewijsstukken Verplicht Wij kunnen uw aansprakelijkstelling beter beoordelen wanneer u bewijsstukken met dit formulier meestuurt. Ondertekening Verplicht Ik verklaar dat de hierboven gedane opgave en verstrekte inlichtingen volledig en naar waarheid zijn gedaan. Verplicht Plaats Verplicht Datum Verplicht Laat dit veld leeg Verplicht